Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý điển hình của tự miễn, diễn biến mạn tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề cho người bệnh do đó cần được điều trị để làm ngừng hay làm chậm tiến triển của bệnh, ngăn nguy cơ tàn phế gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
1. ĐIỀU TRỊ
1.1. Nguyên tắc điều trị
Bệnh nhân cần được điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên. Các thuốc điều trị cơ bản hay còn gọi là nhóm thuốc DMARDs kinh điển bao gồm methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine…có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh và điều trị kéo dài.
Các thuốc sinh học còn được gọi là DMARDs sinh học như kháng TNF α, kháng Interleukin 6, kháng lympho B được chỉ định trong trường hợp kháng điều trị với DMARDs kinh điển, thể nặng hoặc tiên lượng nặng. Khi chỉ định các thuốc sinh học, cần có ý kiến của các bác sỹ chuyên khoa cơ xương khớp và thực hiện đúng quy trình [làm các xét nghiệm tầm soát lao, viêm gan (virus B, C), chức năng gan thận, đánh giá hoạt tính bệnh bằng chỉ số DAS 28, CDAI, SDAI…].
>> Xem thêm Viêm khớp dạng thấp (kỳ I): Nguyên nhân và triệu chứng
1.2. Điều trị cụ thể
– Điều trị triệu chứng: nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy trì khả năng vận động cho bệnh nhân (tuy nhiên các thuốc này không làm thay đổi được sự tiến triển của bệnh). Bao gồm:
Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)
– Các thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2 (được chọn lựa đầu tiên vì thường phải sử dụng dài ngày và ít có tương tác bất lợi với methotrexat).
Celecoxib: liều 200mg, uống 1 đến 2 lần mỗi ngày.
Hoặc Meloxicam: liều 15 mg tiêm bắp hoặc uống ngày một lần.
Hoặc Etoricoxib: liều 60 – 90 mg, ngày uống một lần.
– Các thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc:
Diclofenac: dùng uống hoặc tiêm bắp: 75mg x 2 lần/ngày trong 3 – 7 ngày. Sau đó uống: 50 mg x 2 – 3 lần/ ngày trong 4 – 6 tuần.
Brexin (piroxicam + cyclodextrin) 20mg uống hàng ngày.
Hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác ( với liều tương đương).
Lưu ý: khi dùng các thuốc trên cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có các tác dụng không mong muốn của thuốc NSAIDs như bệnh nhân già yếu, bệnh nhân có tiền sử bị bệnh lý dạ dày… hoặc điều trị dài ngày, cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton.
Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)
Thường được sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực. Chỉ định khi có đợt tiến triển, cụ thể:
- Thể vừa: 16-32 mg methylprednisolon (hoặc tương đương), uống hàng ngày vào 8 giờ sáng, sau ăn.
- Thể nặng: 40 mg methylprednison TM mỗi ngày.
- Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài khớp nặng): bắt đầu từ 500-1.000mg methylprednisolone truyền TM trong 30-45 phút/ngày, điều trị 3 ngày liên tục. Sau đó chuyển về liều thông thường. Liệu trình này có thể lặp lại mỗi tháng nếu cần.
>> Xem thêm Chi tiết các thông tin về bệnh viêm mạch máu
Sử dụng dài hạn ở những bệnh nhân nặng, phụ thuộc corticoid hoặc có suy thượng thận do dùng corticoid kéo dài: bắt đầu với liều uống: 20mg hàng ngày, vào 8 giờ sáng. Khi đạt đáp ứng lâm sàng và xét nghiệm, giảm dần liều và duy trì liều thấp nhất (5 – 8mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngừng (nếu có thể) khi điều trị cơ bản có hiệu quả (sau 6-8 tuần).
Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp làm thay đổi tiến triển của bệnh
Để làm chậm hoặc làm ngừng tiến triển của bệnh, bệnh nhân cần được điều trị lâu dài và theo dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong suốt thời gian điều trị.
Thể mới mắc và thể thông thường
- Sử dụng các thuốc DMARDs kinh điển methotrexat khởi đầu với liều 10 mg một lần mỗi tuần. Tùy theo đáp ứng mà duy trì liều cao hoặc thấp hơn (7,5 – 15 mg) mỗi tuần (liều tối đa là 20 mg/ tuần).
- Hoặc Sulfasalazin khởi đầu với liều 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1.000 mg, 2 lần mỗi ngày. Sử dụng kết hợp: methotrexat với sulfasalazin hoặc hydroxychloroquine nếu đơn trị liệu không hiệu quả. Và kết hợp methotrexat, sulfasalazin và hydroxychloroquine nếu kết hợp trên không hiệu quả.
Thể nặng, kháng trị với các DMARDs kinh điển (không có đáp ứng sau 6 tháng) cần kết hợp với các DMARDs sinh học
Trước khi chỉ định các thuốc sinh học, cần làm các xét nghiệm để sàng lọc lao, viêm gan, các xét nghiệm chức năng gan thận và đánh giá mức độ hoạt động bệnh (máu lắng hoặc CRP, DAS 28, HAQ).
Kết hợp methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6 (tocilizumab): Methotrexat liều 10 – 15 mg mỗi tuần kết hợp tocilizumab 4 – 8mg/kg cân nặng, tương đương 200 – 400mg truyền TM mỗi tháng một lần.
Hoặc kết hợp methotrexate với một trong bốn loại thuốc kháng TNF α sau:
- Methotrexat 10-15 mg mỗi tuần và etanercept 50mg tiêm dưới da mỗi tuần một lần.
- Methotrexat 10-15mg mỗi tuần và infliximab truyền TM 2-3mg/kg mỗi 4 – 8 tuần.
- Methotrexat 10-15mg mỗi tuần và adalimumab 40mg tiêm dưới da 2 tuần một lần.
- Methotrexat 10-15mg mỗi tuần và golimumab 50mg mỗi tháng 1 lần – tiêm dưới da.
Hoặc kết hợp methotrexate và thuốc kháng lympho B (rituximab): Methotrexat liều 10 – 15 mg mỗi tuần và rituximab truyền TM 500 – 1000mg x 2 lần, cách 2 tuần, có thể nhắc lại một hoặc hai liệu trình mỗi năm.
Sau 3 – 6 tháng điều trị, nếu thuốc sinh học thứ nhất không hiệu quả, có thể xem xét thuốc sinh học thứ hai, tương tự như vậy, có thể xem xét thuốc sinh học thứ ba sau 3 – 6 tháng, khi thuốc sinh học thứ hai không hiệu quả.
Các điều trị phối hợp khác:
– Các biện pháp hỗ trợ
- Khuyến khích bệnh nhân tập luyện, hướng dẫn vận động để chống co rút gân, dính khớp, teo cơ.
- Trong đợt viêm cấp: bệnh nhân cần để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp. Khuyến khích bệnh nhân nên tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, tập nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng chức năng sinh lý của khớp.
- Tập phục hồi chức năng, vật lý trị liệu hay tắm suối khoáng, thực hiện phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định).
– Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo:
- Viêm – loét dạ dày tá tràng: cần chủ động phát hiện và điều trị vì trên 80% bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng.
- Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và điều trị bằng các thuốc ức chế bơm proton, kèm theo thuốc diệt trừ Helicobacter Pylori (nếu có nhiễm HP).
- Khi sử dụng cortisteroid ở bất cứ liều nào với thời gian trên 1 tháng, cần bổ xung calci và vitamin D để phòng ngừa loãng xương. Nếu bệnh nhân có nguy cơ loãng xương cao có thể sử dụng bisphosphonates. Khi bệnh nhân đã có loãng xương, tùy theo mức độ loãng xương, tuổi, giới và điều kiện cụ thể mà lựa chọn các thuốc phù hợp (thường là bisphosphonate).
- Thiếu máu: acid folic, sắt, vitamin B12…
2. PHÒNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
2. PHÒNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP- Không có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu nào, các can thiệp phòng ngừa chủ động đối với viêm khớp dạng thấp là những biện pháp chung nhằm nâng cao sức khoẻ, thể trạng bao gồm ăn uống, tập luyện và tránh căng thẳng.
- Phát hiện, điều trị sớm các bệnh lý nhiễm trùng, các tình trạng rối loạn miễn dịch.
*Theo Hướng dẫn và chẩn đoán điều trị các bệnh cơ xương khớp của Bộ Y tế
