Viêm gan tự miễn (VGTM) được mô tả lần đầu tiên bởi Waldenstrom và Henry George Kunkel cách đây hơn 50 năm, là nguyên nhân của 20% các trường hợp viêm gan mạn tính.
Viêm gan tự miễn có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là nhóm tuổi 10 – 30. Độ lưu hành của bệnh ở người da trắng là 50 – 200 trường hợp/ 1.000.000 dân, hay gặp ở nữ giới (tỉ lệ nữ / nam là 4/1). Nếu không điều trị, viêm gan tự miễn có tỉ lệ tử vong lên tới 50% trong vòng 5 năm.
Bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng men gan aminotransferase và viêm quanh khoảng cửa trên mô học, tiến triển với tổn thương hoại tử bắc cầu nhiều thùy và chuyển thành xơ gan.
Triệu chứng lâm sàng
Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng hay gặp của viêm gan tự miễn được thể hiện trong bảng 1.
Bảng 1: Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của VGTM
| Biểu hiện | Tỷ lệ (%) | |
| Triệu chứng | Mệt mỏi | 85 |
| Nước tiểu sẫm màu/phân bạc màu | 77 | |
| Đau vùng gan | 48 | |
| Đau cơ | 30 | |
| Gầy sút | 30 | |
| Ỉa chảy | 28 | |
| Khám lâm sàng | Gan to | 78 |
| Lách to | 32-56 | |
| Vàng mắt/da | 46 | |
| Cổ chướng | 20 | |
| Bệnh não do gan | 14 | |
| Xét nghiệm | Tăng gammaglobuline | 80 |
| Bilirubine > 3mg/dL | 46 | |
| Phosphatase alkaline > 2lần | 33 | |
| AST > 1000U/L | 16 | |
| Mô bệnh học | Hoại tử lan tỏa (nặng) | 23 |
| Viêm phân thùy (trung bình-nặng) | 47 | |
| Thâm nhiễm tương bào | 66 | |
| Xơ hóa | 25 |
Chẩn đoán và phân loại viêm gan tự miễn
1. Chẩn đoán
Do không có tiêu chuẩn “vàng” trong chẩn đoán VGTM, nên việc chẩn đoán vẫn chủ yếu bằng phương pháp loại trừ các nguyên nhân gây viêm gan mạn khác. Sau đây là tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm nghiên cứu VGTM Thế giới được đưa ra năm 1999.
>> Xem thêm Việt Nam đang có tỷ lệ người mắc viêm gan B cao nhất trong khu vực
Bảng 2: Thang điểm chẩn đoánVGTM
| Chỉ số/ Đặc điểm | Điểm | Lượng rượu trung bình | Điểm
| |
| Nữ giới | +2 | <25 g/ngày | +2 | |
| Tỷ lệ phosphatase kiềm/AST (hoặc ALT) | >60 g/ngày | -2 | ||
| < 1.5 | +2 | Mô học gan | ||
| 1.5-3.0 | 0 | Viêm gan bề mặt | +3 | |
| < 3.0 | -2 | Thâm nhiễm chủ yếu tế bào lympho dạng tương bào | +1 | |
| Kháng thể kháng nhân, SMA hoặc LKM1 | Cụm tế bào gan hình hoa hồng | +1 | ||
| >1/80 | +3 | Không có tất cả các tổn thƣơng trên | -5 | |
| 1:80 | +2 | Thay đổi đường mật | -3 | |
| 1:40 | +1 | Thay đổi khác | -3 | |
| <1/40 | 0 | Các bệnh tự miễn dịch khác | +2 | |
| AMA dương tính | -4 | Các thông số bổ sung tùy chọn | ||
| Marker virus viêm gan | Các tự kháng thể được xác định khác | +2 | ||
| Dương tính | -3 | Kháng nguyên bạch cầu ngƣời (HLA) DR3 hoặc DR4 | +1 | |
| Âm tính | +3 | Đáp ứng điều trị | ||
| Tiền sử dùng thuốc | Hoàn toàn | +2 | ||
| Dương tính | -4 | Tái phát | +3 | |
| Âm tính | +1 | Tổng điểm A>15 hoặc >17 tương ứng để chẩn đoán xác định AIH trước hoặc sau điều trị. Tổng số điểm nằm trong khoảng 10-15 và 12-17 sẽ tương ứng đưa ra chẩn đoán nghi ngờ trước hoặc sau điều trị. | ||
2. Phân loại
Viêm gan tự miễn được chia thành 3 thể theo kết quả xét nghiệm các tự kháng thể
Bảng 3: Phân loại VGTM
| Lâm sàng – xét nghiệm | Type I | Type II | Type III |
| Tự kháng thể | SMA | LKM 1 | SLA/LP |
| Tuổi | 10-20 và 45-70 | 2-14 | 30-50 |
| Nữ (%) | 78 | 89 | 90 |
| Bệnh tự miễn kèm theo (%) | 41 | 34 | 58 |
| Gamma globulin | +++ | + | ++ |
| Immunoglobulin A | Không | Có thể | Không |
| HLA | B8, DR3, DR4 | B14, DR3, C4AQ0 | Không rõ |
| Đáp ứng corticoid | Tốt | Trung bình | Trung bình |
| Tiến triển xơ gan (%) | 50 | 82 | 75 |
3. Chẩn đoán phân biệt:
- Xơ đường mật tiên phát: lâm sàng, sinh hóa, mô học như viêm gan tự miễn cùng với viêm loét đại tràng mạn tính và được chẩn đoán qua chụp đường mật. Mô bệnh học có thâm nhiễm lympho và xơ đường mật.
- Xơ đường mật trong gan tiên phát: Chủ yếu ở trẻ em, có AMA hiệu giá thấp và kháng thể kháng LKM hiệu giá cao. Chẩn đoán khó do bệnh cảnhlâm sàng và huyết thanh học nghèo nàn. Kháng thể kháng 70-kd pyruvate dehydrogenase-E2 có giá trị chẩn đoán cao (80-95%).
- Viêm đường mật tự miễn: Tăng phosphatase kiềm, g GT. Có ANA và SMA dương tính. Mô học: tổn thương khoảng cửa, thâm nhiễm lympho, tương bào và viêm đường mật. Đáp ứng với điều trị corticoid.
- Viêm gan virus: xét nghiệm tìm virus viêm gan A, B, C dương tính.
- Các chỉ số transaminase, bilirubin, gamma globulin, IgG và phosphatase kiềm tăng cao hơn so với VGTM. Trên mô học thường có hoại tử trên nhiều phân thùy gan.
- Viêm gan mạn tính không rõ căn nguyên: Không có kháng thể kháng cơ trơn, kháng nhân, microsome gan/thận type I cùng với hình ảnh mô học điển hình của VGTM, HLA-B8, HLA-DR3, HLA- AI- B8- DR3. Đáp ứng khi điều trị với corticoid.
>> Xem thêm Cách đề phòng bệnh gan ở trẻ em
Tiên lượng viêm gan tự miễn
Các chỉ số tiên lượng dựa vào:
– XN sinh hóa khi đến khám:
- AST > 10 lần bình thường: 50% tử vong sau 3 năm
- AST > 5 lần và GGT > 2 lần bình thường: 90% tử vong sau 10 năm.
- AST < 10 lần và GGT < 2 lần bình thường: 49% xơ gan sau 15 năm; 10% tử vong sau 10 năm.
– Mô bệnh học khi đến khám:
- Hoại tử khoảng của: 17% xơ gan sau 5 năm.
- Hoại tử bắt cầu: 82% xơ gan sau 5 năm; 45% tử vong sau 5 năm
- Xơ gan: 58% tử vong sau 5 năm.
Điều trị viêm gan tự miễn
1. Chỉ định điều trị: Phụ thuộc mức độ hoạt động của bệnh
| Chỉ định tuyệt đối | Chỉ định tương đối |
| AST > 10 lần chỉ số bình thường hoặc AST > 5 lần chỉ số bình thường và gamma globulin > 2 lần chỉ số bình thường với tổn thương mô bệnh học dạng hoại tử lan tỏa | Triệu chứng (mệt mỏi, vàng da) AST và/hoặc gamma globulin < 2 lần Tổn thương chủ yếu quanh khoảng cửa |
2. Phác đồ điều trị
Phác đồ điều trị VGTM cụ thể:
| Giai đoạn điều trị | Đơn trị liệu | Điều trị phối hợp |
| Điều trị tấn công Tuần 1 Tuần 2 Tuần 3 Tuần 4 | 40-60 mg prednisone/ngày 40 mg prednisone/ngày 30 mg prednisone/ngày Giảm liều 5mg mỗi tuần tới liều điều trị duy trì | 40-60 mg prednisone/ngày+ 1-2 mg azathioprin/kg 15 mg prednisone/ngày+ 1-2 mg azathioprin/kg 15 mg prednisone/ngày+ 1-2 mg azathioprin/kg |
| Điều trị duy trì | 5-15 mg prednisone/ngày | 10 mg prednisone/ngày+ 1-2 mg azathioprin/kg Điều trị thay thế: azathioprin 2 mg /kg |
| Tái phát | Giống điều trị tấn công | Giống điều trị tấn công |
– Các thuốc điều trị khác: Chỉ định khi người bệnh kháng hoặc có chống chỉ định với các thuốc trên:
- Mycophenolate mofetil: có hiệu quả trong các trường hợp kháng thuốc.
- Interferon-a : đối với viêm gan C thuộc type IIb khi hiệu giá tự kháng thể thấp.
- Cyclosporin: khi kháng hoặc không dung nạp với liệu pháp corticoid.
- Tacrolimus: khi kháng hoặc không dung nạp với liệu pháp corticoid.
3. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị
Bảng 7: tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị VGTM
| Định nghĩa | Tiêu chuẩn |
| Đáp ứng hoàn toàn | Không có triệu chứng Bilirubin và gamma globulin bình thường Transaminase < 2 lần bình thường Mô bệnh học bình thường hoặc viêm tối thiểu |
| Đáp ứng một phần | Cải thiện một phần lâm sàng, sinh hóa và mô học Không đạt được thuyên giảm sau 3 năm điều trị |
| Không đáp ứng | Tăng triệu chứng lâm sàng, sinh hóa và mô bệnh học, mặc dù tuân thủ điều trị Tăng transaminase ≥ 67 % Xuất hiện vàng da, cổ chướng hoặc bệnh não do gan |
4. Tiêu chuẩn ngừng điều trị
- Khi đang điều trị duy trì azathioprin (2mg/kg/ngày) và Prednisone (5-15 mg/ngày)
- Xét nghiệm: transaminase, gamma globulin, billirubin bình thƣờng ít nhất 2 năm
- Không có dấu hiệu hoạt động trên hình ảnh sinh thiết gan
- Theo dõi ALAT và gamma globulin mỗi tháng
- Khi ALAT tăng điều trị trở lại với corticoid.
